«Психолог сказала, что проблемы с месячными у меня из-за стресса. Сейчас у меня начинают восстанавливаться месячные, циклически. Полгода все более-менее стабильно, никаких кровотечений, никаких приливов. Психолог сказала, что из-за того, что я переселенка, имею ужасную работу, пережила войну, у меня был ужасный стресс, все это вылилось в проблемы с женским здоровьем. Когда я поехала в несколько отпусков, сменила работу на более-менее спокойную, все стало нормально, проблем никаких нет, менопаузы нет», — рассказала Ирина свой случай журналистке проекта Екатерине Мацюпе.
Какие факторы влияют на то, в каком возрасте женщина начинает чувствовать первые симптомы менопаузы? Всегда ли в начале этого периода нужно идти к врачу и как можно уменьшить влияние гормональных изменений на качество жизни? Обсуждаем эти вопросы с кандидатом медицинских наук, врачом-эндокринологом Марией Черенько и врачом-гинекологом Сергеем Бакшеевым.
— Менопауза — это такое состояние женщины, когда снижаются эстрогены, эстрогеновые гормоны. Это приводит ее в другую плоскость уровня жизни, потому что эстрогеновые гормоны у женщины выполняют несколько важных функций: помимо функции репродукции, кроме функции рождения ребенка. Во-первых, эстрогены — это обмен кальция. Когда эстрогены начинают снижаться, это не только менопауза, это еще и тот период, который может быть 5 – 6 лет до последней менструации. Врачи это называют периодом менопаузального перехода. Уже тогда уровень эстрогена немного снижается, начинается нестабильной менструальный цикл.
Кальций из костей начинает «вымываться». Это называется остеопороз, он никогда не возникает сразу, но кальций никогда не восстанавливается в костях. Мы можем только остановить это состояние на том уровне кальция, на котором он сейчас есть. Другая функция эстрогенов — тонус сосудов. Поэтому у женщин в пременопаузе и менопаузе есть вегето-сосудистая дистония, повышенное артериальное давление. Это не всегда гипертоническая болезнь, но это состояние, которое может привести к развитию гипертонической болезни. Функция эстрогенов — тонус мочевого пузыря, короткая и длинная память, поэтому мы знаем, что наши бабушки очень хорошо помнят, что было 60 – 70 лет назад, но не очень помнят, что было неделю назад, два дня назад.
— Два года назад Всемирная организация здравоохранения сказала, что большое достижение конца XX и начала XXI века в том, что в отличие от всех веков существования человеческой расы, человек наконец перешел возраст 60 лет, продолжительность жизни человека увеличивается. Это очень важный факт. Мы работаем до пенсии, а после пенсии, как считалось, нам осталось еще лет 10. Человек после выхода на пенсию ставил на своей жизни крест. Так происходит сейчас в нашей стране. А что происходит в цивилизованных странах? Человек начинает жить после окончания работы полной жизнью.
В этом случае терапия, которая улучшает качество жизни в менопаузе, должна быть обязательной, поскольку продолжительность жизни — это одно, а качество нашей жизни — совсем другая стратегия. Пременопауза, если берем украинскую популяцию женщин, начинается от 46 – 47 лет. Она должна вестись врачом, который имеет опыт такой пациентов. Это не всегда заместительная гормональная терапия, может быть комбинированная контрацепция с натуральными эстрогенами (никогда в таком возрасте не применяются синтетические гормоны). Есть препараты, которые женщин 46 – 47 лет готовят к этому, чтобы у них не было патологической менопаузы.
Эта терапия обязательна, но есть определенная стратегия, которая не только в гормональной терапии заключается. Это занятия спортом, здоровое питание, хорошее эмоциональное состояние, психолог, который помогает. Если у женщины нестабильное давление, если она по-другому начала относиться к своей семье, это нормальное проявление недостаточности эстрогенов. Это надо компенсировать. Есть натуральные препараты, которые подталкивают организм к выработке эстрогенов.
Если количество эстрогенов в организме уменьшается, то женщина начинает немного набирать вес. Если женщина начинает принимать эстрогены или контрацептивы с натуральными эстрогенами, то она не будет поправляться.
— Когда женщины ждут этот период в своей жизни?
— По современным представлениям, менопауза наступает примерно в 50 лет. По данным Великобритании, в 51, по данным США, немного меньше, но примерно 50 лет. Все изменения, которые возникают раньше 45 лет, считаются ранней менопаузой и требуют от нас как врачей большего внимания. Иногда случается, что месячные прекращаются до 40 лет, это ранняя яичниковая недостаточность. Она обязательно требует заместительной гормональной терапии.
— Есть распространенный миф, что когда женщина входит в этот период, женские гормоны перестают вырабатываться совсем. Это не так?
— Нет, это не так, и это происходит очень постепенно. Есть определенное количество женщин, которые очень спокойно входят в менопаузу. Конечно, мы все очень разные. Мы все имеем свои уровни гормонов в течение жизни. Если для кого-то были характерны высокие уровни, например эстрогенов, то для них труднее этот период происходит, потому что уровни снижаются значительно больше по сравнению с тем, что у них было. Есть женщины, которые переносят это легче, есть женщины, которые переносят это труднее. Очень многое зависит от психологического отношения, поэтому задача врачей и таких проектов, как ваш, научить женщину — что нормально, а что ненормально.
— Эмоциональный фон влияет на то, что происходит с гормонами?
— Обязательно. Если речь идет о ранней менопаузе, тем более в 40 лет, ситуация должна быть очень хорошо обследована, потому что очень часто это психологическое воздействие, иногда проблемы с другими гормонами, такими, как гормоны щитовидной железы, пролактином. Очень часто это корректируется немедицинскими методами, а психологическими, нормализацией веса, образа жизни, сна и тому подобное. В 40 лет говорить о менопаузе очень опрометчиво.
— Если так происходит, что у женщины в 40 лет начинаются симптомы менопаузы, она обращается к врачам, которые все же назначают поддержку, это состояние катализируют?
—По всем международным руководствами по ранней яичниковой недостаточности (когда прекращаются месячные до 40 лет), эти женщины нуждаются в заместительной терапии в большинстве случаев, если нет противопоказаний. Все ужасы, которыми пугают женщин, когда речь идет о гормонах, о заместительной терапии, содержат много мифов, но имеют и много оснований, поэтому важно, чтобы с врачом состоялась правильный разговор с оценкой всех рисков именно у этой женщины. Когда прекращаются месячные в 40 лет, мы рискуем иметь остеопороз значительно больше, чем женщины, которые войдут в менопаузу в 50 лет, имеем больший риск сердечно-сосудистых заболеваний.
— К кому должна идти женщина, которая почувствовала симптомы — к гинекологу или к эндокринологу?
— Оптимально — к гинекологу-эндокринологу, но такой специальности не существует. Очень хорошо, когда гинекологи разбираются в эндокринологии и наоборот.
— После первого визита по норме надо исследовать уровень гормонов в организме женщины?
– Да, но надо сказать, что по международным руководствам, если все происходит очень логично (постепенно уменьшается частота месячных, симптомы приливов и т.д.), установки подчеркивают, что не обязательно сдавать лабораторные анализы и тратить на это средства пациента, это нужно только в тех случаях, когда есть сомнения относительно того, что происходит.
— Как это должно происходить классически?
– Уровень гормонов снижается постепенно, женщины более или менее адаптируются к этому. Это обычно длится в течение года или двух. Иногда может затягиваться, поэтому мы не можем прогнозировать, как будет происходить пременопауза у этой конкретной женщины. Мы можем несколько ориентироваться на опыт ее матери, но не всегда.
—От чего зависит то, когда женщина начинает чувствовать первые симптомы? Это наследственность, внешние факторы или стрессы?
— Как всегда, это смесь. От нашего образа жизни зависит очень многое, очень многое зависит от наследственности и от того, как мы себя ведем в нашей жизни.
— Как часто женщина, которая чувствует, что приближается средний возраст, должна обращаться к гинекологу, к эндокринологу?
— Каждая женщина после 30 лет должна по крайней мере ежегодно посещать гинеколога. Желательно придерживаться такой частоты. С эндокринологом ситуация иная. Иногда пациентки не знают, где граница, чем занимается эндокринолог, чем занимается гинеколог. Чаще направление идет от гинеколога.
— Очень многое зависит от социума, от того, насколько женщина напугана тем периодом, который наступит в жизни каждой женщины, как много она знает об этом. Поэтому в странах постсоветского пространства, я думаю, эта проблема встречается гораздо чаще, чем в других странах. Речь идет о 30 – 40% женщин. Оценивая с пациенткой возможные для нее риски наступления менопаузы, мы всегда оцениваем все факторы: есть ли у нее диабет, есть ли у нее гипертоническая болезнь, есть ли у нее остеопороз на момент, когда она подходит к периоду менопаузы.
—Мне кажется, что мы любые проявления менопаузы воспринимаем как нечто патологическое.
— Да. Часто женщины преувеличивают свои симптомы, потому что им кажется, что это все замечают. Здесь на сцену выходят работа психолога, когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации и успокоения.
Если решаем, что этим женщинам не нужна заместительная гормональная терапия, то есть медицинские методы, которые могут ослабить симптомы. Это могут быть определенные виды антидепрессантов. Они очень широко используются в мире женщинами, которым нельзя использовать заместительную гормональную терапию, но у которых симптомы менопаузы настолько ухудшают качество жизни, почти не дают работать или вести активную жизнь.
— Минимизировать дискомфорт от менопаузы можно только с помощью гормональных препаратов?
— Иногда можно сделать это с помощью других средств. Обычно стратегия идет по увеличению силы препаратов. Можно начать с фитоэстрогенов. Почти у 50% женщин это будет облегчать их симптоматику. Если это не помогает, то речь будет идти уже о заместительной гормональной терапии. Стартовать мы будем с меньших доз.
На что должна женщина обратить внимание, принимая такие препараты? Будет идти речь о возможных кровотечениях. Это то, что должно всегда очень беспокоить женщину. После этого она обязательно должна обратиться к врачу. Относительно риска рака эндометрия, рака молочной железы, то эти цифры сейчас очень взвешенные и достоверны. Риск рака эндометрия уменьшается приемом прогестинов в определенных дозах и регулярным обследованием у гинеколога. Относительно эстрогенов, то основной риск — это риск тромбообразований и сердечно-сосудистых катастроф в связи с этим. Современные данные говорят нам, что мы можем уменьшить эти риски за счет трансдермального использования. Это исключительно медицинские препараты, которые могут быть в форме геля или спрея. Это дает нам возможность значительно уменьшить риски и значительно улучшить качество жизни наших пациенток.
— Если из симптомов приближения менопаузы женщина чувствует только раздражительность, нервозность, о чем это может свидетельствовать?
— Это определенные поведенческие нюансы. Можно разговаривать с психологом, психотерапевтом. Еще женщины часто жалуются на неприятные ощущения во время полового акта и снижение либидо. Многие женщины, особенно старшего возраста, не знают, что можно применять лубриканты, местные эстрогены для улучшения состояния слизистой влагалища и тому подобное.
— Но либидо без гормонов никак не вернуть?
— Есть определенные нюансы, которые можно применять, определенные препараты, которые можно применять.
— Какие могут быть аргументы в пользу заместительной терапии, кроме того, что это облегчит жизнь?
— Сейчас это уже очень на доказательном уровне, цифры показательны относительно почти каждого из системных воздействий заместительной гормональной терапии, мы знаем об улучшении со стороны сердечно-сосудистой системы, об уменьшении количества депрессий у женщин на заместительной терапии, меньший риск остеопороза, их общее состояние здоровья лучшее. Риски, которые есть по поводу онкологических и тромбоэмболических осложнений оцениваются, мы можем перестраховаться в определенных моментах.
— Как родные могут облегчить прохождение этого периода для женщины?
— Надо повышать осведомленность в обществе по этому поводу. Если семья хочет помочь своей маме в этом, они должны прочитать определенную информацию. Это не будет продолжаться пожизненно, речь чаще идет о нескольких тяжелых месяцах, можно лучше организовать быт, отпуска.
«Искусственная менопауза иногда нужна для лечения эндометриоза, для лечения онкологических заболеваний, являющихся эстрогензависимыми. Чаще всего речь идет о раке молочной железы. Здесь женщина не уточнила, был ли онкологический аспект. Если была просто киста, немного странно удалять оба яичника. Меня это удивляет. Молодой женщине, если речь не идет об онкологии, не дать заместительной терапии, я считаю, жестоко. Риск остеопороза у женщин значительно выше, он тем выше, чем раньше наступила менопауза.
Обычно мы назначаем заместительную терапию в первый год после прекращения месячных, но в Европе и Америке практикуют назначение заместительной терапии в течение первых 10 лет после прекращения месячных», — прокомментировала рассказ Оксаны врач.
Аудиоверсию разговора слушайте в прилагаемом звуковом файле
При поддержке:
Проект реализуется совместно со Всеукраинской женской еврейской организацией «Проект Кешер Украина» при финансовой поддержке Grand Challenges Canada (Канада).