МОЗ: З 2017 року в Україні запрацює страхова медицина

В студії Громадського радіо Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я

Ірина Соломко: Хочу почати з того, що ви є представником громадськості, яка нарешті потрапила в стіни «проклятого» місця, куди ніхто не хотів йти. Ситуація в міністерстві важка. Скажіть, чому ви погодились туди йти? 

Павло Ковтонюк: Погодився, бо зрозумів, що в цій якості я зможу рухати медичну реформу. В моєму житті був досвід, коли я брав активну участь в громадському секторі, після цього в мене була експертна робота, в минулому році я працював при Національній раді реформ (займався координацією цього процесу). Але ж одне діло бути експертом та радником, а інше – брати на себе відповідальність. Коли на певному етапі з’явився план реформ, я відчув його «своїм».

Ірина Соломко: Ви були долучені до його формування?

Павло Ковтонюк: Так. Протягом останніх кількох років, особливо протягом минулого року, я був серед тих людей, які писали план впровадження доволі серйозних структурних реформ.

Василь Шандро: Чи врахована частина пропозицій? Вони вже в дії? Чи є сенс говорити про якість результати?

Павло Ковтонюк: В цьому плані нічого принципово нового немає. В Україні, відразу після незалежності, почали розробляти різні плани реформ, які абсолютно співпадали з тим, що зробили інші постсоціалістичні країни, але, на відміну від них, ми цього не зробили.

Ірина Соломко: Тобто 25 років ми лише про це писали?

Павло Ковтонюк: Або говорили про це. Багато документів написано. Минулого року ми взялися за те, щоб намагатися операціоналізувати, тобто скласти план, виписати кроки. І ми це зробили.

Ірина Соломко: Ваше призначення знакове, бо ви ледь не перший в складі команди штату міністра. Важко було пані Уляні відстоювати своїх заступників?

Павло Ковтонюк: Я про це не питав, але мушу сказати, що пішов туди за умови, що буду одиночним гравцем в команді, бо я не вірю, що зможу реалізувати те, що хочу.

Ірина Соломко: Зараз три заступника, і більше їх не буде?

Павло Ковтонюк: Зараз чотири заступника – три нових та Роман Ілик.

Василь Шандро: Загалом систему Міністерства охорони здоров’я теж треба реформувати?

Павло Ковтонюк: Так, теж треба реформувати.

Ірина Соломко: Скільки людей працюють в міністерстві?

Павло Ковтонюк: Офіційно в штаті міністерства мають бути 260 посад, але людей менше – в районі 160 людей.

Ірина Соломко: Була думка, що якісь профільні моменти треба віддати на Асоціації, щоб вони цим опікувались, а чиновники не мали права цього робити. Чи близька вам така філософія реформування?

Павло Ковтонюк: В будь-якому міністерстві є основна функція – розробка і реалізація державної політики, тобто міністерство не повинно управляти в ручному режимі. Все, що стосується ручного управління, таких подібних йому функція, як закупівля або керівництво закладами охорони здоров’я, бути не повинно. Подібні функції треба скидати з міністерства, але це не є процесом одного дня. Ми налаштовані рухатися в той бік і вже потрошку почали. На жаль, держслужба є проблемним місцем, бо залучити туди якісних фахівців дуже важко. Треба поважати тих, хто якісно виконує свою роботу за таку зарплатню.

Ірина Соломко: Який відсоток людей, які справді роблять якісно?

Павло Ковтонюк: Я не готовий говорити про відсотки, але такі люди є.

Василь Шандро: Людей з ринку важко залучити, бо немає матеріальної мотивації? Чи люди розуміють, що немає можливості змінити цю систему?

Павло Ковтонюк: Так. Я не хочу, щоб люди думали, що це зла воля чиновників, які тільки і думають, як зробити погано волонтерам. Просто система знаходиться в гомеостазі – в стабільному стані. І зараз вона прагне зберігати себе, щоб вижити. Треба акуратно міняти і матеріальну, і функціональну складову.

Ірина Соломко: Тобто робити все еволюційним шляхом?

Павло Ковтонюк: Один з моїх вчителів казав, що ідеї повинні бути революційні, імплементація – еволюційна. Теж саме і тут.

Ірина Соломко: Якщо я не помиляюся, то до кінця 2017 року має запрацювати система страхової медицини.

Павло Ковтонюк: Ми хочемо так зробити.

Василь Шандро: Що таке страхова медицина в українських умовах?

Павло Ковтонюк: Страхова система – це коли Ви платите кошти державі або тому, хто Вас страхує, держава збирає внески застрахованих людей і потім, коли люди потребують цих коштів (в настанні хвороби), вона їх виплачує на покриття витрат на лікування хвороби. Як ми підійшли до нашої моделі страхування? Зараз держава збирає гроші на медицину через загальні податки, тобто фактично ми робимо нібито страхові внески. Але ж ці внески використовуються потім для утримання закладів. Можливості держави і потреби людей не є збалансованими. Ми не хочемо міняти, як вносяться внески. Податки так і будуть, ніхто не піде в приватну компанію, не буде створюватись якийсь окремий фонд. Ми хочемо використовувати ці кошти, як страховку для людей, тобто коли людина хворіє, держава буде покривати витрати на лікування.

Ірина Соломко: Це той принцип, коли гроші ходять за пацієнтом?

Павло Ковтонюк: Так, гроші повинні ходити за потребою пацієнта, в цьому суть страхування людини.

Василь Шандро: Виходить, що ситуація і зараз та сама? Ви систему не зміните, окремо не треба буде йти в банк і платити свою страховку?

Павло Ковтонюк: Ми змінимо в частині, де гроші ходять з пацієнтом.

Василь Шандро: Але збір з громадян, він не зміниться? Тобто кількість грошей не зміниться, які відраховуватимуть із зарплатні в податку чи збільшиться?

Павло Ковтонюк: Якщо ми вже в технічні деталі вдаємся. То гроші на медицину йдуть не з зарплатні. З зарплатні йде на пенсії в основному, фонд нещасних випадків, а медицина фінансується з акцизів, з ПДВ.

Ірина Соломко: Тобто у нас по суті все одно буде безкоштовна медицина? Це буде к принцип Великобританії?

Павло Ковтонюк: Так, в Європі існує загалом дві моделі страхування державного медичного. Одна має витоки із Німеччини 19 століття і називається «Система Бісмарка», коли ідеєю було застрахувати робітника. Тоді був робітничий рух і щоб дати якийсь привілей робітникам і почали частину їх зарплати використовувати на їхнє медичне страхування. І багато країн пішли цим шляхом. Вони з працівників внески – ми це під страховою медициною і розуміємо. Але після Другої Світової війни з’явилася інша модель – вона була застосована у Великій Британії, називається «Модель Беверіджа». Там все крутилося навколо ідеї суспільства загального добробуту, яку тоді практикував британський уряд. Згідно неї ти застосований не тому, що ти робітник, а тому, що ти – громадянин цієї країни. Якщо ти британець – ти маєш право на покриття медицини, пенсії. Це є солідарна система. Тобто всі платять податки – всі мають блага. Ця сама філософія теж поширилася частиною країн Європи (Скандинавія, Іспанія, Угорщина). І ми хочемо взяти цю модель чисто з практичної точки зору. Тоді нам не треба міняти механізми збору і механізми об’єднання коштів, не робити нових фондів, не обкладати роботодавців додатковими податками.

Ірина Соломко: Так, це дуже важливо, що додаткових податків не буде. Гроші, які збирає держава і які розподіляє держава – не такі вже й малі кошти. Якби вони ще ефективно використовувалися. В моєму розумінні страховка – це коли я плачу за страховку.

Павло Ковтонюк: Та сама проблема є з поняттям «медична послуга». Ми просто іншого не бачили. Ми не були в інших системах. Ми бачили тільки приватне медичне страхування. І коли говоримо «страхова медицина» всі згадують одразу приватну страхову компанію.

Василь Шандро: Якщо ми втрьох працюємо, наприклад, то кожен може купити собі від застуди ліки. Але якщо треба гроші на якусь операцію, то одному важко її покрити. Але ми втрьох за рік накидаємо якусь суму і одного року – тобі, іншого – тобі, тобто так ми одне одного підтримуємо.

Павло Ковтонюк: Це є ідея солідарності тому, що той, хто не працює – він все одно платить податки, все одно щось купує в магазині і платить з того ПДВ. Ще одна важлива причина чому ми вибрали цю систему – через нелегальний сектор. У нас багато людей працює нелегально. Якщо ми обкладаємо податком Фонд оплати праці, то велика частина його в Україна в тіні. Я знаю прекрасно розрахунки – зібрати з роботодавців можна дуже мало коштів. А от зусиль для цього треба дуже багато.

Ірина Соломко: Автономізація медичних закладів – чому це надзвичайно важливо, щоб система почала рухатися в цьому напрямку?

Павло Ковтонюк: Тому, що в страховій системі ми оплачуємо вартість лікування, ми його купуємо від імені пацієнта у постачальника допомоги – лікарні, сімейного лікаря, якщо він приватно практикуючий. А для цього нам треба, щоб ця лікарня почала продавати ці послуги. Для цього потрібна автономізація – щоб були договірні стосунки між страховиком (державою) і постачальником (лікарнею). Якщо вона бюджетна – ми зобов’язані її утримувати. Вона може надавати допомогу, не надавати допомогу – ми зобов’язані їй дати кошти.  Це стосується всієї бюджетної сфери.

Василь Шандро: А якщо система в принципі не міняється? З мене гроші збирають, як і збирали. Нічого не змінюється. Цей витратний потенціал, механізм витратний – як він працюватиме? Я приходжу в лікарню у 2017 році і кажу: «Я плачу податки і за британською солідарною системою ви маєте мені перев’язати палець». А вони кажуть: «Ми перев’яжемо, але підіть в аптеку, купіть бинт і перекис водню». Які мої дії?

Павло Ковтонюк: Для того, щоб це працювало ми повинні визначити – на що ми можемо вас застрахувати. Якщо ми кажемо, що робимо внески і в держави є кошти, то ми повинні визначити те, що називаємо в нашій концепції державним гарантованим пакетом медичної допомоги. Ви маєте право, вносячи кошти в державну систему страхування на певний обсяг і знаєте механізми, що якщо щось не входить в цей обсяг – як це надається. Ви або йдете в приватне страхування, або є механізм співоплати, або є інші механізми.

Василь Шандро: Тобто, теоретично, в поліклініці може висіти прейскурант, що рентген – безкоштовний, а МРТ коштує якусь суму?

Павло Ковтонюк: Технічно це не так буде виглядати, але принцип такий. Лікарня повинна знати вартість того, що вона робить і частину цієї вартості покриває державне страхування, а решту треба покривати з інших джерел. Зараз ми так і робимо. Але зараз це неконтрольовано, не очікувано,  несподівано для людини. Вона просто приходить і не знає з чим вона піде з лікарні, скільки вона там грошей залишить. Ми повинні створити передбачувану систему.

Ірина Соломко: Я хотіла запитати про поетапність. На певному етапі ми маємо розуміти на що ми маємо безкоштовно розраховувати.

Павло Ковтонюк: Справа розрахунку державного гарантованого пакету медичної допомоги дуже складна. Ми не знаємо реальних вартостей. Якщо я сьогодні постараюся розрахувати вартість послуги, то туди закладатиму зарплату лікаря. Але яка зарплата у лікаря? Дві тисячі гривень? Чи повинен я рахувати послугу, виходячи з цього? Ні. Технічно це дуже складно. У нас супер-практичний прагматичний підхід. Первинна медична допомога буде входити в гарантований обсяг повністю, скільки б вона не коштувала. Це є здорова система охорони здоров’я. Нам не треба чекати, поки ми розрахуємо весь гарантований обсяг. Ми починаємо з цього.

Ірина Соломко: Це перший етап. А далі? Від чого цей розвиток етапності буде залежати?

Павло Ковтонюк: Буде залежати від успіху і від того, як інші ланки медичної допомоги будуть готові чи не готові до заходу на відносини страхові, а не відносини бюджетні.

Ірина Соломко: Ми матимемо відкрити ринкові відносини з нашими лікарнями ми про це можемо говорити на другому етапі?

Павло Ковтонюк: Ні, другий етап залишиться на тому самому принципі фінансування, що і є. Там нічого не зміниться. Заклади залишаться на бюджетному утриманні, будуть отримувати бюджетні кошти в такому ж обсязі, як раніше. Але ми будемо вводити певні елементи, щоб вони готувалися до нової системи. Будемо робити їх максимально автономними всередині. Будемо відмовлятися від їх операційної щоденної діяльності. Управляти лікарнею всередині лікарні повинен головний лікар. Ми вже почали їх до цього готувати. Ще ми будемо займатися оптимізацією загальної мережі. Мабуть ви чули таке поняття, як «госпітальні округи». Ми хочемо використати цей елемент, щоб привести в порядок мережу закладів вторинної допомоги не різко, а поступово. Дати можливість закладам самим оптимізуватися і бути конкурентними, коли прийде страхова система, бо деякі країни цього не робили. Вони просто ввели страхову і половина лікарень закрилася.

В страховій системі передбачені дуже хороші механізми контролю

Василь Шандро: Чи буде створено для цього якийсь контролюючий орган? Якийсь цербер згори від Міністерства охорони здоров’я чи фінансів. Хто буде контролювати лікаря, який бере сто гривень за огляд? Даруйте за примітивні речі, але це те, з чим пацієнти стикаються щодня в лікарнях. Чи все ж таки ви покладатиметеся на добру волю, честь, совість, клятву Гіпократа?

Павло Ковтонюк: Звичайно ж ні. В страховій системі передбачено дуже хороші механізми контролю. Вони набагато більш здорові, ніж механізми, які використовуються в радянській моделі. Це не просто каральні механізми. Вони є ринкові. У вас є договори і ви працюєте за договорами. Не виконуєш договір – не отримуєш кошти. Там економічні важелі. І ми хочемо якомога скоріше на це перейти. Ми повинні зробити реальну систему противаг мотиваційних, щоб вигідно лікарні було бути якісною.

Ірина Соломко: Щодо співпраці з комітетом. Попереднє міністерство було просто провалене, жодного прогресу не було. Чи ви сподіваєтеся знайти спільну мову з ними? Бо без цього діалогу навряд чи багато вдасться.

Павло Ковтонюк: Абсолютно правильно кажете. Є програма максимум в цій реформі, є середня, є мінімальна. Максимальну без комітету досягти нереально. Ми не можемо це оминути і це є даність. Це мої партнери. Я мушу йти і працювати, знаходити спільну мову.