Коли йдеться про медицину, «первинка» мусить бути децентралізована, - Ганущак

Ірина Соломко: Наскільки медична реформа змінює систему надання медичних послуг в регіонах?

Юрій Ганущак: Вона централізує систему охорону здоров’я. Закон достатньо хитрий. Він каже, що медичну послугу фінансує новостворена агенція, яка буде називатися Національна служба здоров’я (яка тільки має бути створена), а от утримання приміщень хай лягає на плечі місцевих органів самоврядування: комунальні платежі, капітальний ремонт тощо. Це безглузда ідея, бо принцип децентралізації – все або нічого. І якщо якась функція розділяється, то розділяється і відповідальність. Але весь сенс у тому, що тут починається гонка – хто на кого скине відповідальність у медійному просторі. Тобто органи місцевого самоврядування будуть казати, що все зле, тому що ця агенція не платить, а держава буде казати, що все було б добре, якби органи місцевого самоврядування допомагали. А ті кажуть: «А чого ми маємо допомагати? Це майже приватна структура».

Закон про автономізацію медзакладів, який реально був реформою, був надзвичайно сильний. Тому що він розділяє функції замовника, які поки що де-факто є за органами місцевого самоврядування, і виконавця. І в децентралізованій системі цю новелу треба було підтримати і сказати: «Ти – замовник, ось тобі нормативи, по яких ти платиш, ось тобі регуляторка, ось тобі система контролю і приватник, який надає ці послуги. І твоє діло надати йому приміщення в оренду. І умови оренди мають бути для всіх одинакові». А це означає, що повний кошторис витрат повинен бути закладений у розрахунку тарифу. І спроби міністерства сказати: «Дофінансовуйте» недолугі. Якщо можливості мають бути рівні як для приватника, так і для комунального підприємства, то очевидно, що орган місцевого самоврядування не збирається фінансувати амортизацію основних фондів чи комунальні послуги.

І от коли починаєш рахувати норматив, який виходить на «первинку», то з урахуванням того, що в цьому законі, який ухвалений Верховною Радою, показник зарплати має бути на рівні 250% від середнього по країні. Це означає, що лікар має отримувати в середньому 18 тисяч. І от якщо порахувати цей тариф або норматив на «первинці», то в нас виходить порядку 600 гривень на людину, а в бюджеті закладено 320, тобто в два рази менше. І якби це було за органами місцевого самоврядування, то вони б амортизували ці речі, тобто фактично доплатили. А оскільки тепер держава відповідальна за ці речі, то нехай шукає цих 600 гривень, тобто додає 10 мільярдів. Якщо цього не буде, то найбільші сподівання від реформи не справдяться. От чого люди чекають від реформи, коли вони скажуть, що реформа вдалася? Пункт №1 – добре лікують, пункт №2 – не беруть на лапу. А якщо не дати 10 мільярдів хоча б на первинку, будуть брати. Чи добре будуть лікувати  – не очевидно. Тому що для того, щоб добре лікувати, потрібно, щоб лікарі були кваліфіковані та підготовлені, а по-друге, це цілий ряд регуляторних актів, які має прийняти МОЗ, що за цілий рік їх не прийняв. Йдуть поки тільки проекти.

Ірина Соломко: А чому?

Юрій Ганущак: Вони були зайняті створенням оцього фінансового монстра.

Ірина Соломко: Давайте його назвемо – Національна служба здоров’я.

Юрій Ганущак: Таке враження, що сутність цієї реформи полягала в тому, щоб сконцентрувати гроші, і все. Тобто в частині самої медицини реформи немає. Після утвердження закону про автономізацію мав піти пакет, принаймні, з десяти документів тільки щодо «первинки», і приблизно стільки ж щодо «вторинки». Це і табель оснащення, і маршрут пацієнта, і опис, які послуги він надає, і мінімальні вимоги до приміщень, і мінімальні вимоги до закінчених структурних підрозділів, які покривають нозологію.

Тобто оці всі документи мали бути давно прийняті. Мав би бути визначений термін перебування на ліжку інтенсивного лікування. У нас він приблизно 2 тижні, а норма ЄС – це 3 дні. Потім нормативи завантаженості на лікарів і апаратуру тощо. Тобто цілий набір документів. І якщо їх приймають і проводиться реструктуризація і «первинки», і «вторинки», аж після цього ми виходимо на вартість послуги, хоча б по нозології.  Цього всього не було зроблено. Але вперто сунули тільки одну позицію – все централізувати на центральний бюджет.

Таке враження, що сутність цієї реформи полягала в тому, щоб сконцентрувати гроші, і все. Тобто в частині самої медицини реформи немає

Ірина Соломко: Як після того, як президент підпише закон, буде побудована система надання послуг на місцях? Наскільки щось зміниться у ФАПах, наприклад?

Юрій Ганущак: Що не вистачало нам для того, щоб організувати «первинку»? Міністерство дало непогану ідею – розраховувати видатки на душу населення. Але друга позиція – «відповідно до укладених договорів» – уже є сумнівна. Тому що, як правило, це стосується активних людей, які побігли і уклали договори. До речі, МОЗ так і не встановив, який норматив навантаження має бути на лікаря.

Ірина Соломко: Не 1,5 тисячі людей?

Юрій Ганущак: Вони вказували цифру 2 тисячі. Навіть в Європі і то 1,5 тисячі. Якщо врахувати, що на лікаря первинної ланки падає величезна кількість обов’язків, то 1,5 тисячі – це дуже велика цифра, а особливо в сільській місцевості.

Ірина Соломко: Як це вирішити?

Юрій Ганущак: Давайте розділимо два поняття: або ми покриваємо територію, тобто всіх мешканців, які живуть на території, або ми кажемо, що хто перший прийде і запишеться, то й і лікується, хто – не встиг, вибачайте. Зрозуміло, що обирати треба перший варіант. Більше того, в сучасному світі, і ВОЗ вказує, що диспансеризація, тобто тотальне обстеження людей, дозволяє не перезавантажувати вторинний рівень. Тобто, як правило, люди, які не проходять обстеження, які не користуються послугами «первинки», йдуть зразу на другий або на третій рівень. І стається колапс. Навіть в тих країнах, де є страхова медицина, де є система дисконту, коли людина доплачує, все одно системи не витримують навантаження людей. Саме тому в усіх розвинутих країнах упор йде на «первинку». А «первинка» неможлива без диспансеризації, а диспансеризація – це облік всіх абсолютно людей. Це не означає, що після того, як накрили територію люди не зможуть перебігати до кращого лікаря, але, як правило, це незначні переміщення.

Якщо вийти на позицію МОЗу, то вийде приблизно така ситуація: хитрий лікар бере собі 2,5 тисячі пацієнтів, отримає за них зарплату і лишаються пенсіонери, які хворіють, тому що молоді мало хворіють.

Ірина Соломко: Але за пенсіонерів мають більше платити, згідно з цією концепцією?

Юрій Ганущак: Так, візьмемо того, який лишить собі 1000 пенсіонерів, і того, що набере – 3000, і в них зарплата однакова, то питання, до кого в черзі будуть стояти під дверима? До того, в кого пацієнтів більше, за визначенням.

Особливо після того, як був прийнятий президентський закон №7117 щодо розвитку сільської медицини, ми почали працювати саме над мережею амбулаторних дільниць. Тобто ідея полягає в тому, щоби повністю покрити територію.

Якщо врахувати, що на лікаря первинної ланки падає величезна кількість обов’язків, то 1,5 тисячі – це дуже велика цифра, а особливо в сільській місцевості. 

Ірина Соломко: І це інша ідея. Виходить, що в нас буде впроваджуватися паралельно дві ідеї, так?

Юрій Ганущак: Не може бути дві, тому що в нас один уряд. Просто я думаю, що воно вирулить на мудре рішення. І сам факт, що з 1 січня вже не запроваджується робота цього агентства, вказує на те, що у МОЗу починають з’являтися проблиски здорового глузду. Інакше був би повний колапс. Має бути три фактори для того, щоб пішла система, яку впроваджує МОЗ. Перше – наявність замовника, а його немає, і судячи з того, як ідуть конкурси, то це півроку, для того, щоб набрати людей. А якщо врахувати, що там такі величезні гроші, що Януковичу і його прибічникам навіть і не снилося –  90 мільярдів в руках однієї організації! Причому без чітко виписаних повноважень і без системи контролю. Ви розумієте, що це таке? Війна буде страшна. І раніше, ніж за півроку воно не буде створене. Другий елемент – виконавець. Виконавець має бути відокремлений, і він має бути юридичної особою.

Ірина Соломко: Виконавець – це лікар?

Юрій Ганущак: Лікар або установа. В місті це може бути навіть центр первинно-медичної допомоги. А в селі це точно амбулаторія, яка буде окремою юридичною особою. І третє – це договори, яких теж немає.

Ірина Соломко: Декларації.

Юрій Ганущак: Дуже цікаво виходить, що таке – декларація? Я підписав декларацію, а відповідальності з другої сторони ніякої.

Я недаремно казав, що ціллю цієї реформи було тільки централізація грошей. Системи контролю немає. Більше того, МОЗ навіть говорити про неї не хоче.

Ірина Соломко: Чекайте, вони говорили, що мають перевіряти вищі органи державної влади.

Юрій Ганущак: Надзвичайно цікаво – буде перевіряти хтось там, відповідно до законодавства. Коли я це читаю, я одразу бачу, що це є корупція.

Ірина Соломко: А кого ви вважаєте гідним цієї місії?

Юрій Ганущак: Я говорю не про їх перевірку. Тобто з точки зору фінансової, може і найдеться той, хто буде їх перевіряти.

Я говорю про систему якості. Хто буде перевіряти отого лікаря, який надав послуги. Що вийде? Грошей точно немає, тому що для того, щоб були гроші, потрібно ще стільки ж у бюджеті, тому що в нас 7% на медицину йде, як і в світі, але тільки 3,5% – із бюджету, решта 3,5% тратиться із кишені людини. Очевидно, що ця  служба не зможе оплатити всі послуги. І тоді почнеться вибірковість, тоді скажуть: «Ти неправильно надав послуги», а хто скаже правильно чи ні? Для того потрібна система якості.

Якщо корупція децентралізується, то вона усувається, а коли вона централізується, то вона точно вічна. Вертикально інтегрована корупція виходить на самий верх і там точно ти її не здолаєш

Ірина Соломко: Давайте все ж таки повернемося до того, як буде побудована ця система в регіонах? Що конкретно змінюється і хто буде вирішувати, яким чином будуть йти кошти? Лікар підписав декларацію з пацієнтом, подає звіт і зверху йдуть кошти, чи це має ще підтверджуватися на рівні області?

Юрій Ганущак: Це повинно бути у нормативних документах, які мають бути затверджені.

Ірина Соломко: Тобто наразі питання відкрите?

Юрій Ганущак: Питання відкрите. Але чим відрізняється схема, яку я пропоную, від тієї, яку пропонує МОЗ? Я ставлю питання: «Чому роль замовника не може відігравати орган місцевого самоврядування. Що є такого у цьому централізованому органі, чого не може зробити орган місцевого самоврядування?» Якщо ви даєте чітку регламентацію, що ось – лікар, ось – його територія, ось – стільки  людей проживає, стільки договорів, такий розрахунок. Там же платиться не за те, що людину пролікували, а за те, що вона не хворіє. По суті лікар отримує гроші за це, що люди не хворіють. І тут орган місцевого самоврядування як ніхто зацікавлений. Адже це і громадський контроль, і неформальний контроль настільки потужний, тому що це електорат.

Ірина Соломко: Але МОЗ говорить, що побудова Національної служби здоров’я необхідна,  і треба забирати з регіонів ті повноваження, тому що там багато корупції.

Юрій Ганущак: Та що ви кажете? Корупції кругом багато, тільки є одна різниця: якщо корупція децентралізується, то вона усувається, а коли вона централізується, то вона точно вічна. Вертикально інтегрована корупція виходить на самий верх і там точно ти її не здолаєш. Та й що мається на увазі під корупцією, що лікарі беруть хабарі?

Ірина Соломко: Ні, мається на увазі, що місцеві органи влади будуть непрозоро ці кошти розподіляти.

Юрій Ганущак: Та що ви кажете? А монстр буде прозоро розподіляти? Якщо його робота неврегульована, якщо він має тільки 50% від того, скільки треба, то повірте, святий поринув би в корупції. І друга позиція – систему контролю якості не впроваджено. Він може в будь-який момент сказати: «Ти надав неякісну послугу». І що виконавець буде подавати в суд? А суд що буде розглядати? Суд має розглядати на відповідність регуляторним документам, які мають бути затверджені. Для того, щоб суд їх розглядав, має бути компетентний орган, лікар, який би сказав: «Він лікував так, як треба». А коли цих органів немає, буде упереджений підхід.

Зараз пропонуються ті рішення, які, можливо, були актуальні 100 років назад, а зараз пройшло багато часу. Зараз децентралізація – це абсолютно нове явище для світу. І ми одні із самих передових.  І коли йдеться про медицину, «первинка» мусить бути децентралізована, по «вторинці» ще можна сперечатися.