Фото: Громадське радіо
Як відбуватиметься імплементація реформи? Чи зможе пацієнт сам обирати лікаря на “вторинці” або ж звертатися до приватної лікарні?
Розповідають радник виконуючої обов’язки міністра охорони здоров’я Олександр Ябчанка та лікарка, медична експертка дитячого фонду ООН ЮНІСЕФ Катерина Булавінова.
Ірина Соломко: Всі очікували, що реформа почне працювати з 1-го січня, але кампанія декларацій розпочнеться тільки 1-го квітня.
Олександр Ябчанка: Чому не першого січня? Є певна нормативно-правова логіка. Спочатку був ухвалений законопроект, потім цей законопроект був підписаний президентом, лише потім можуть бути ухвалені підзаконні акти, тобто постанови Кабміну, накази міністерства. Швидше, ніж це можна робити чисто технічно, це відбутися не може.
Ухвалення нормативно-правових актів — це ще не реформа. Це лише її юридичне підґрунтя. Що має відбутися далі? Впродовж півроку 2018 року має відбутися підготовка до безпосередньо імплементації реформи. Кожен з безпосередніх учасників процесу має виконати свою роботу. Учасники — це медики (лікарі, медсестри, головні лікарі), органи місцевого самоврядування, пацієнти. Перед тим, як ухвалювати ці нормативно-правові акти, міністерство провело повний цикл вироблення публічної політики. Впродовж 2017 року було 2 повноцінних тури з вироблення публічної політики нашими партнерами. Були Центр UA, Реанімаційний пакет реформ. Ми спілкувалися з усіма тими категоріями, які є безпосередніми учасниками того, що має відбутися. В першому турі ми проговорювали загальну концепцію, а в другому турі нашою специфікою була спеціалізована та високоспеціалізована медична допомога. Після того, як ми отримали зворотний зв’язок від зацікавлених сторін, міністерство відповідним чином реагувало на це в плані нормативно-правового забезпечення. Вони вносили відповідні пропозиції в законопроекти, які подавали на Верховну Раду, вносили відповідні зміни в постанови Кабміну, змінювали відповідні накази міністерства. Тепер юридично реформа готова. Далі кожен з учасників процесу має виконати свою роботу.
Держава переходить з бюджетного утримання закладів на закупівлю у них послуг
Почнемо з органів місцевого самоврядування. Їхня функція буде ключова, тому що саме вони мають ухвалити рішення щодо так званої автономізації закладів охорони здоров’я. Завданням головних лікарів буде підготувати заклади до переходу на нову модель фінансування. Держава переходить з бюджетного утримання закладів на закупівлю у них послуг. Для цього заклад має з бюджетної установи стати комунальним некомерційним підприємством. Форма власності не змінюється, заклади ніхто нікому не віддає. Заклади залишаються у власності громад, але змінюють свою форму господарювання. Цю форму змінюють органи місцевого самоврядування. Місцеві ради голосують за це. Практикуючі лікарі мають почати укладати декларації з пацієнтами. Роль пацієнтів ключова. Вони мають розпочати вибір лікаря і мають почати довіряти лікарям. Якщо ти вже обрав лікаря первинки, це твій менеджер здоров’я. Він відповідає за профілактику, ранню діагностику, тобто він каже тобі, що ти маєш робити, чого не треба робити, щоб з твоїм здоров’ям все було добре. Якщо вже з’явилася проблема зі здоров’ям, тоді це лікар першого контакту, той лікар, до якого ви звертаєтеся за першої необхідності. Коли кожен виконає свою частину роботи, тоді реформа у нас і відбудеться.
Ірина Соломко: Якщо говорити про поліклініку, я не знаю, хто мій терапевт. Я зверталася до приватних клінік. У мене немає інформації про те, хто хороший лікар у моїй поліклініці. Чи буде МОЗ мені допомагати? Де можна знайти інформацію про хороших лікарів?
Олександр Ябчанка: Міністерство не всесильне, воно має формувати політику, збирати позиції зацікавлених сторін і пропонувати найбільш збалансоване вирішення проблем. Це задача міністерства. Друга задача міністерства — пропонувати Верховній Раді закони, якщо інтереси цих сторін балансуються на рівні закону, постанови Кабміну або приймати рішення своїми наказами. Міністерство має моніторити динаміку розгортання реформи. Звичайно, міністерство має чітко прописати для всіх тих категорій, яким я сказав, зрозумілу інструкцію, але міністерство не може промоніторити всіх лікарів і сказати, який лікар кращий. Тут прохання до громадян вже розпочати процес підготовки до укладання декларації. Ми живемо не у вакуумі, усі ми живемо в соціумі, який користується послугами системи охорони здоров’я. Запитайте сусідів, знайомих, як вам наші лікарі, який кращий, можна піти самому поспілкуватися з лікарем. Якщо ви приходите до лікаря, питаєте про вакцинацію, а він каже, що гомеопатія краща, тоді, напевно, вам краще пошукати іншого лікаря.
Катерина Булавінова: Мне кажется, что у каждого есть своя зона ответственности. С одной стороны, мы ожидаем, чтобы граждане пошли и подписали декларацию. Мне кажется, что это возможность и ответственность для докторов тоже, потому что реформа разбудила в докторах много ожиданий по поводу того, что они будут получать другой уровень зарплаты, у них будет другая работа. Ожидания людей сейчас лежат в области сервиса. Люди, когда говорят «качество», оценивают медицину как сервис. Они не хотят, чтобы была очередь, они хотят, чтобы это было вежливо, быстро. Люди моложе хотят, чтобы это было электрифицировано (чтобы можно было записаться через интернет). Перед докторами стоит задача стать более сервисными. Более важная задача — стать более качественными в качестве оказания медицинской помощи. Это не произойдет за один день. Мне кажется, что доктору, который хочет сделать хорошую карьеру как доктор первички, придется улучшить качество своих знаний, подходов, стать более сервисным. Только тогда будет результат. Насколько много докторов начали этот процесс? Немногие, но кто-то начал его. Есть определенный скепсис по поводу реформы, но видно, что многие доктора продумывают, как и чему они будут учиться.
Андрій Куликов: Мені довелося працювати у Британії. Я там обирав собі лікаря. Для мене вирішальним чинником було місце розташування. Я міг дійти до амбулаторії за 10 хвилин пішки. Наскільки у нас цей чинник може спростувати бажання обирати кращого лікаря?
640 тисяч сімей щороку потрапляють у фінансову скруту у зв’язку з тим, що один з членів родини захворів
Олександр Ябчанка: Доступність до медичної допомоги можна розглядати з двох сторін. З одного боку, це фінансова доступність. Сьогодні з цим в Україні великі проблеми, тому що 640 тисяч сімей щороку потрапляють у фінансову скруту у зв’язку з тим, що один з членів родини захворів. У нас сьогодні існує не так система охорони здоров’я, як система вирішення проблем зі здоров’ям. У законі про державні фінансові гарантії йде мова про те, що держава поступово відходитиме від порожніх обіцянок, які є зараз (ідеться про безоплатну медичну допомогу в комунальних закладах, хоча громадянин платить за 95% медикаментів, про обсяги так званих неформальних платежів не знає ніхто), до конкретики, до так званих державних фінансових гарантій. Держава починає ефективно використовувати гроші. Принцип «гроші ходять за пацієнтом» введений для того, щоб той ресурс, який ми витрачаємо на систему охорони здоров’я, використовувався ефективно. Ці гроші будуть у державному бюджеті. Національна служба здоров’я, яка буде створена, буде укладати контракти з надавачами медичних послуг, але сума буде залежати від реальної кількості послуг, які надає заклад. На первинці це буде залежати від кількості декларацій. Перехід буде поступовий. Це фінансова сторона доступності. Логіка процесу в тому, що надавачі медичних послуг мають конкурувати за тих, хто користується їхніми послугами. Є ще друга сторона — фізична доступність. В містах цих проблем менше, ці проблеми є в сільській місцевості. Саме тому один із законів щодо реформи системи охорони здоров’я — це президентський закон про сільську медицину, він має закрити питання фізичної доступності.
Андрій Куликов: Наскільки обов’язковим для пацієнта є обирати собі лікаря? Катерино, ви обиратимете собі лікаря?
Катерина Булавінова: Нет, не буду. По разным причинам. Я тоже нахожусь в том списке, который прописан в другом городе, я одесситка. К тому же я ужасная придира. Я еще не придумала, как выбрать семейного врача, но буду думать над этим, советоваться с коллегами.
Мне кажется, что реформа в городе и в селе — это две разные реформы. Я призывала к тому, чтобы пациент мог приписываться не только к доктору, но и к медсестре. Реальность в том, что во многих селах доктора нет, а царь и Бог для пациента в селе фельдшер или медсестра.
Сейчас в Украине большая вспышка кори. Она показала, что в городе, например в Одессе, вакцинируется много людей, которые в нем не живут. От этого сбои с планированием количества вакцин, потому что все планируют по принципу прописки, а он давно не работает. Поможет в этом eHealth, когда карта электронная. Цель реформы, насколько я понимаю, в том, чтобы люди встали и пошли к врачу. У нас человек прибывает в больницу на скорой помощи.
Андрій Куликов: У нас на лінії є двоє слухачів.
Слухачка зі Львова: Як буде з протезистами? Чи можу я укласти декларацію з терапевтом, а не з сімейним лікарем? Чи буде лікар мити руки і ставити свою брудну валізу на стіл?
Слухачка: Як бути, якщо потрібне стаціонарне лікування, обстеження?
Олександр Ябчанка: Це не має бути обов’язково сімейний лікар. У вас є вибір: або сімейний лікар, або терапевт. Для дітей можна обрати педіатра.
Ви самі обираєте, до якого вузького спеціаліста підете. Держава купує у нього послугу для вас
Лікар первинного контакту знає порядок надання первинної медичної допомоги. Якщо йому для встановлення діагнозу потрібна консультація вузького спеціаліста, він пише скерування до вузького спеціаліста. Ви самі обираєте, до якого вузького спеціаліста ви підете. Держава купує послугу у нього для вас. Якщо вам потрібне оперативне втручання, вас скеровують в стаціонар. Держава в стаціонарі купує для вас цю послугу.
У 2018 році почнеться з первинної ланки медичної допомоги, тому що тут найбільші проблеми в плані профілактики, ранньої діагностики, в кожного має з’явитися лікар первинного контакту. Що стосується спеціалізованого, високоспеціалізованого, то наразі не порахована вартість послуг, заклади не готові. До 2020 року Кабінет міністрів має розрахувати вартість медичних послуг і реальну потребу в цих послугах. Після цього проект подається у Верховну Раду, яка кожен рік з ухваленням бюджету буде ухвалювати програму державних фінансових гарантій. Тоді буде зрозуміло, що входить в гарантований пакет.
Щодо стоматологічних послуг, то це питання суспільного дискурсу і домовленостей. Але це має бути домовлено і забезпечено бюджетом. На рівні цього року нічого не зміниться, крім первинки.
Катерина Булавінова: Первые ожидания людей, как мы услышали из звонка, это ожидания по сервису. Первая конкуренция будет по сервису, но там, где она может быть, а это город. Будут ли они ходить по домам? Я категорический противник обязательного хождения по домам. Если речь идет о неотложном состоянии, то оно должно быть оформлено как помощь при неотложном состоянии. Там уже можно решать, нужно ли госпитализировать пациента или можно оказать ее на дому.
Андрій Куликов: У нас є двоє слухачів, які хочуть поставити запитання.
Слухачка з Харкова: Мне, возможно, опять нужно будет оперативное вмешательство. Семейный врач сможет мне выписать направление в ту больницу, куда я хочу?
Слухач: А як щодо 49-ї статті Конституції (про безкоштовну медицину – прим. ред.)?
Олександр Ябчанка: Саме громадянин обирає, хто надаватиме йому послугу. Чи потрібна йому та чи інша консультація, госпіталізація, визначає сімейний лікар. Люди, які не мають медичної освіти, хочуть спеціаліста по кожному органу. Саме для того є лікар первинного контакту.
Щодо другого запитання хотілося б поставити зустрічне запитання, чи дотримуються 49-ї статті зараз, чи отримуєте ви зараз безоплатну медичну допомогу.
Повну версію розмови слухайте у доданому звуковому файлі.