Без базового рівня медицини немає відповідального за її якість, — Ганущак

Ірина Соломко: Чи є розуміння в Міністерстві охорони здоров’я та у чиновників на місцях, яким чином має відбуватися медична децентралізація?

Юрій Ганущак: На жаль, поки що немає. Сама по собі децентралізація влади — це достатньо нове явище, яке почалося з 80-х років минулого століття. Вона полягає в тому, що держава втрачає монополію на владу. Донедавна була ієрархія і вертикаль, коли команду зверху мають виконувати до самого низу.

Тому міністерства не звикли до того, що надаються регуляторні акти — як потрібно виконувати місію міністерств на місцях. Причому санкції за невиконання накладаються виборцями.

Тобто функції, прописані в регуляторних актах, по-різному виконуються, що викликає гонитву за лідером. Помилка в одному місці органом місцевого самоврядування, який приймає рішення, дуже швидко відслідковується сусідом. Він, в свою чергу, цієї помилки вже не припускається, а рада, яка її припустилася, має швидко виправлятися.

Ірина Соломко: Повертаючись до реформи медичної децентралізації. Складається таке враження, що нам дуже важко щось створити без допомоги західних партнерів. І якщо західні партнери долучаються до освітньої децентралізації, і там видно якісь рухи, то такої експертної присутності саме в медичній сфері немає. Чи я помиляюсь?

Юрій Ганущак: Кожна країна має свій унікальний досвід, який неможливо копіювати, тільки переймати певні елементи. Кажуть що ми йдемо польським шляхом. Та не йдемо ми цим шляхом! Поляки самі кажуть: «Не робіть так, як ми, адже ми створили купу помилок». Наприклад, створення повітів, які нічим не відрізняються від наших районів по розміру і потужності. І це слабка ланка. Міста-повіти — теж слабка ланка. Їхні громади, або гміни, вже слабкі. Коли вони створювались у 80-х роках, то все було дуже добре, а зараз вони неефективні, тому що є планово-дотаційними, причому довічно. Тому що вони не мають економічних спроможностей, адже бізнес не йде в гміну тільки через те, що це гміна. Він іде туди, де є людські ресурси, де можна поставити ринок збуту, і де конкуренція порівняно менше, ніж на іншій території.

Тому осередки економічної діяльності складаються природно навколо містечок із зоною впливу до 30 кілометрів. Саме так ми робимо формування базового рівня громад.

Поляки говорять, що якщо ми зробимо так, як ми намітили, то в нас буде найкраще реформа в Європі по базовому рівню.

Своєю медичною реформою поляки теж не задоволені. Так навіщо нам повторювати їхні проблеми? Польська медична реформа спиралися на адміністративний територіальний устрій, що вже існує, і вона йшла раніше, ніж створилися повіти. Тому ця реформа свого часу проходила трошечки легше. Зараз вони побачили, що треба однозначно мати філіали страховика, тому що є поточна діяльність. І тільки коли буде відточена система компенсації за ненадані послуги, що в них надаються, тоді можна відмовитися від філіалів страховика. Також в них дуже добре налагоджене комп’ютерне забезпечення та інформаційний супровід.

В нас нічого цього немає, немає спеціалізації лікарень, а це потрібно обов’язково. Кожна наша районна лікарня виконує повний спектр тих послуг, які мають надаватися на вторинному рівні. Але вона не може виконувати їх, тому що немає апаратури, немає людей і немає пацієнтів.

Весь світ йде шляхом спеціалізації цих заходів. В Ізраїлі, наприклад, є декілька лікарень, в яких пацієнти проходять просто конвеєром, бо операції всі стандартизовані, їх роблять кваліфіковані бригади лікарів. Також в них дуже добре працює первинний рівень, чому зараз надається перевага у всьому світі. 80% звернень має йти до первинного рівня медицини, а не до спеціаліста. Це набагато дешевше, ніж лікувати вже хвору людину. І обов’язково профілактика: система компенсації побудована таким чином, що пацієнт обов’язково має сплатити частину коштів, якщо він захворів, а значить не дбав про своє здоров’я.

Тобто й нам потрібно починати з первинного рівня. Але його неможливо зробити, якщо ви не об’єднали громади. Якщо ви не зробили базовий рівень медицини, ви не маєте відповідального за якість цієї послуги. А політично відповідальний — це голова об’єднаної територіальної громади.

Потім, у нас немає госпітальної інспекції. Наприклад, якщо померла людина, то хто скаже, що її лікували неправильно? Ті самі лікарі. Чи можна їм довіряти? Ні.

Ірина Соломко: Якщо говорити про медичні круги. Які мають бути критерії, щоб вони ефективно працювали?

Юрій Ганущак: Існують три вимоги. Перша: вторинний рівень медицини повинен покривати спектр того, що визначено регуляторними актами. Регуляторні акти — це медичні протоколи, тобто інструкція, як ремонтувати машину під назвою людський організм. Майже більшість їх зроблена.

Так от, вторинна медицина має забезпечувати їхній конвеєр — все, що написано в цих протоколах, має лікуватися на вторинному рівні. Якщо щось не вписується, воно іде на третинний рівень, його ще називають університетська клініка. Бо на цьому рівні з’являється щось унікальне, спеціалізоване, що інколи потребує навіть досліджень. Там неможливо прорахувати, скільки коштує послуга, і тому там поєднуються кошти від дослідницьких центрів, медицини та освіти. Тому третинний рівень збігається із клініками, а вторинний рівень покривається повністю.

Друга вимога: має бути кількість пацієнтів, яка дозволяє завантажити всі установи достатньо — мінімум 150 тисяч.

Ірина Соломко: Скільки це має бути установ?

Юрій Ганущак: В залежності від округу. І це, до речі, третя вимога — бюджетна. При здоровому глузді пацієнт користується послугами свого округу, а не чужого. Як воно працює: у Дніпрі є три лікарні інтенсивного лікування, але це не означає, що там три округи. Це означає, що є один великий округ в зоні доступності пацієнтів до цієї лікарні.

Ірина Соломко: Сто п’ятдесяти тисяч?

Юрій Ганущак: Ні, 150 тисяч — це мінімально, наприклад для сільської місцевості, яка хоче створити округ. А в Дніпрі це 1,5 млн. Наступна лікарня інтенсивної терапії в Павлограді, інша в — Нікополі, Кривий Ріг — окремо. От вам п’ять округів навколо п’яти потужних центрів. Зона впливу від 60 до 90 кілометрів.

Система має працювати таким чином: станція швидкої допомоги знаходиться у кожній громаді. Її завдання добратися до пацієнта протягом 20 хвилин. Далі лікар приймає рішення, куди його везти. І тут має працювати принцип «золотої години» — отих 60 км. І швидка везе пацієнта або до лікарні інтенсивної терапії, або до лікарні планового лікування, або до лікарні відновлюваного лікування.

Ірина Соломко: Тобто три типи спеціалізації, про які ви говорите?

Юрій Ганущак: Планове лікування означає, що якась лікарня спеціалізуються на нозології. Наприклад, на захворювання дихальних шляхів. І там будуть найкращі лікарі.

Ми виходимо із розуміння того, що первинний рівень медицини — це наближеність пацієнта до послуги (амбулаторний округ — 3-5 км). То на другому рівні головне не наближення, а якість. Тому що пацієнт готовий їхати і 40, і 60 кілометрів до кращої послуги, а не до ближчої.

Такий принцип формування округів. Коли я про це розповідають на місцях, то карта повітів, яка була за часів УНР повністю лягає на карту округів, які ми зараз робимо.

Ірина Соломко: Цей механізм напрацьований в експертному середовищі. Яка роль в цьому Міністерства охорони здоров’я? Чи воно підтримує цю методологію? І коли ми будемо бачити це не де-факто, а де-юре?

Юрій Ганущак: Проект постанови про порядок формування госпітальних округів з’явився ще в березні цього року. Квіташвілі на нього погодився, але потім пішов у відставку. Шафранський, в свою чергу, дуже серйозно попрацював за регіонами, ця методика була подана, потім чомусь відкликана та замінена іншою. Цю іншу методику міністерство не зрозуміло. Зараз вона теж відкликана. Уляна Супрун поки що нічого не подає, бо, швидше за все, ще не знає, що робиться в міністерстві.

На жаль, ми втрачаємо час. Тому що, якщо до кінця серпня вона не буде затверджена урядом, то, я боюся, що сезон втрачений.

Ірина Соломко: Але ви переконані, що та постанова, яка була підготована Квіташвілі та допрацьована, — життєздатна?

Юрій Ганущак: Вона життєздатна, і в регіонах її сприймають як належне. Адже вона дає відповідь всім, де чиє місце. Для лікаря головне лікувати, а система управління — не його справа, а менеджерська. І вони бачать, що логіка управління в цьому є.

В нас, наприклад, взагалі немає хоспісу, а це один із важливих компонентів надання медичних послуг. Десь це треба робити.

Потім, всі розуміють, що має бути якість, що має бути відповідне навантаження. А є навантаження, є й кошти.

Також всі розуміють, що має бути госпітальна інспекція, яка фільтрує і забирає ліцензію в тих, хто купив собі дипломи.

І стає зрозуміло як для лікарського середовища, так і для суспільства, що скільки платять з бюджету, стільки ж живими грішми доплачують люди. Адже проблема не в тому що платять, а в тому, що не знають, скільки платити. Тому що, коли ти хворий, ти готовий платити будь-які гроші, і цим користуються багато нечесних на руку лікарів.

Ірина Соломко: І зараз в цьому напрямку йдуть певні зрушення?

Юрій Ганущак: Так, ми рухаємося і думаємо, що вийдемо на систему відшкодування. Єдине що без належного контролю ми не зможемо робити відшкодування по аптеках. З тієї сторони є дуже освічені люди, які знають, як обдурити державу, тому цьому має бути протиставлена дуже серйозна теоретична та концептуальна розробка.