Доктор медицинских наук Валентина Кондратюк рассказала, что именно может помочь вовремя диагностировать рак молочной железы, какие обследования должны проходить женщины и какие существуют факторы риска.
Анастасия Багалика: В последнее время в Украине все больше внимания начинают уделять теме ранней диагностики рака. Действительно ли в Украине высокая смертность от этого заболевания именно из-за несвоевременного диагностирования?
Валентина Кондратюк: Рак молочной железы — проблема не только в Украине, но и во всем мире, поскольку этот рак занимает первое место среди онкологической смертности женщин в мире. Если привести данные, которые были обнародованы в 2016 году, то в мире раком молочной железы заболели 2 миллиона женщин, а умерли полтора миллиона. Раком шейки матки в тот же период заболели около 570 тысяч, из которых умерла половина, а от рака молочной железы погибли 75% из заболевших.
Если говорить о раке молочной железы, то есть самообследование, клиническое обследование, скрининг, диагностика рака и онкопрофилактика. Если мы возьмем понятие «самообследование», то женщина ежемесячно в один и тот же день в первую половину менструального цикла (с 8-го по 12 день) должна выполнять ряд действий. Это нужно для того, чтобы каждый месяц она делала вывод: мои молочные железы не изменились, новые ощущения не появились. Это обследование проводится частично перед зеркалом, частично лежа. Если что-то изменилось, надо идти к врачу. Тогда уже начинается этап клинического обследования.
Долгое время проблемой патологии молочной железы занимались хирурги, но ретроспективный анализ показал, что женщина попадает к хирургу значительно меньше раз, чем на прием к акушеру-гинекологу. Чтобы повысить эффективность диагностики, выявления и доброкачественной патологии, и граничной патологии, и онкопатологии, эта прерогатива предоставлена акушерам-гинекологам. Это была целая буря, потому что акушеры-гинекологи должны были получить навыки обследования и понять сам подход к обследованию. А сегодня у нас реформа, этому учатся еще врачи первичного звена.
Анастасия Багалика: Почему обследование нужно проводить именно в один и тот же день цикла?
Валентина Кондратюк: В течение менструального цикла меняется гормональный статус женщины, меняется состояние молочной железы. Если этого не делать в один день, то будет очень много ложноположительных результатов. Будет меняться структура молочной железы, это будет вызывать тревогу. Часть пациенток будет бежать к врачу, слышать, что там все хорошо, потом будет бежать к другому врачу и может встретить такого врача, который назначит ненужные обследования и лечение. Или другой вариант: пациентки замыкаются в себе, никуда не ходят, переживают стресс.
Если у пациентки менопауза или были удалены внутренние половые органы по каким-то медицинским показаниям, то это может быть любой день, например первый вторник каждого месяца.
Анастасия Багалика: Какие изменения должны вызывать настороженность?
Валентина Кондратюк: Какие могут быть жалобы? Болевые ощущения, ощущение покалывания, набухания, гиперемии. Когда любимая блузка или футболка были комфортными, но наступил такой период, с одной стороны рукав становится маленьким т.д., это свидетельствует о запущенных формах.
Асимметрия молочных желез, которой не было, выделения из соска любого характера, изменение кожного покрова, втягивание, сморщивание кожи также являются предпосылками для обращения к врачу. Если женщина напальпировала какое-то образование, то нет никаких сомнений, что нужно обращаться к врачу.
Анастасия Багалика: Как можно выяснить, что это злокачественная опухоль?
Валентина Кондратюк: Скрининг — это популяционные меры с применением на данный момент наиболее материально доступного информативного метода, который помогает выявить патологические изменения без клиники, то есть начальные формы каких-то состояний, которые могут привести к раку. Скрининговый метод — это маммография. Когда мы говорим о диагностике рака молочной железы, то он состоит из 3-х компонентов. Это клиническое обследование, маммография и биопсия с верификацией гистологического диагноза. Если все это последовательно выполнять, если биопсия, гистологическая и иммуногистохимическая верификация типа опухоли свидетельствуют о том, что это онкологическое заболевание, то этой пациентке ставится такой диагноз.
Анастасия Багалика: Доброкачественные опухоли всегда перерастают в злокачественные?
Валентина Кондратюк: Доброкачественные опухоли — это фиброзно-кистозная болезнь молочных желез. Туда входят различные патологии. Основное, что нужно знать женщине — это то, что есть диффузные формы, поражающих всю молочную железу, а есть узловые. Прогностически узловые формы являются более опасными и имеют больший процент шансов переродиться в неопластический процесс под действием тех или иных факторов.
Рассказ женщины, пережившей рак
Анастасия Багалика: Чем отличаются УЗИ и маммография?
Валентина Кондратюк: Существует понятие, которое называется гиперпролиферативный синдром. Туда входят различные доброкачественные заболевания. Вся гиперпролиферация — это чрезмерное размножение тех или иных клеток. У пациенток с дисплазией обязательно есть проблемы с молочной железой. Когда мне на консилиум приносят историю, где стоит монодиагноз, я говорю, что такого просто не может быть, эта женщина недообследованная, 99,9%, что у нее есть патологические изменения молочной или щитовидной железы. Когда Ирина, историю которой мы услышали, была на приеме у акушера-гинеколога, наиболее доступным, хотя не показанным ей методом обследования, был ультразвук.
В соответствии с возрастом пациентки (ей 45 лет, насколько я поняла) должна быть проведена маммограмма, а у младших пациенток первым нескрининговым методом является ультразвуковое исследование. Чем младше женщина, тем менее информативна у нее будет маммограмма, но это не значит, что младшим женщинам не проводят маммограмму, если это показано, если пациентка входит в группу риска. Или же проводится магнитно-резонансная томография, которая на сегодня является золотым стандартом, но имеет свои ограничения и недостатки, как каждый метод.
История о рецидиве рака молочной железы
Анастасия Багалика: Как часто рак молочной железы возвращается?
Валентина Кондратюк: Процент зависит от двух факторов: первый — стадия, на которой была зафиксирована опухоль, и иммуногистохимические особенности (к чему опухоль чувствительна), вторая — возраст пациентки. Пациентка сказала, что у нее нет тех факторов риска, которые есть у большинства женщин, поэтому, возможно, у этой пациентки есть генетическая детерминированность. Возможно, у нее в первой линии были больные раком молочной железы женщины. Больше всего настораживает, когда или мама, или сестра имели двусторонние неопластические процессы обеих молочных желез.
Пациентка в своем интервью отсекла все те факторы риска, которые могут изменять функционирование генов и приводить к толчку и развитию неопластического процесса. Здесь она поставила вопрос переноса химиотерапии. Оптимальным является персонифицированный подход. В крупных онкологических центрах препарат химиотерапии подбирается, создается буквально для каждой пациентки с учетом массы тела, состояния печени, почек и др. Еще вопрос экономической токсичности лечения. На сегодня, если опухоль чувствительна к гормонам, если можно применить иммунотерапию, это пожизненное лечение и профилактика рецидива. Одна доза может стоить более 100 тысяч гривен. На сегодня это доступно не всем слоям населения.
Анастасия Багалика: Если удалить молочную железу, эти лекарства принимать уже не нужно?
Валентина Кондратюк: Я хочу сказать, что сегодня хирургическое направление — удаление опухоли — предполагает такую точную диагностику, чтобы ничего лишнего не удалять, так как это существенно снижает качество жизни пациентки. Если речь идет о мультифокальном поражении, когда много очагов, ситуация пересматривается в сторону удаления молочной железы. Если же это генетически детерминированный процесс или это входит в гиперпролиферативный синдром, где запущены механизмы, они находят другой орган-мишень, другую молочную железу. У меня есть такая пациентка, которая генетически имеет детерминированный целый комплекс. У нее изначально была онкология одной молочной железы одной гистологической структуры, потом заболела другая молочная железа, потом заболел кишечник, потом возникла меланома.
Анастасия Багалика: Я часто слышала истории, что женщинам советуют удалить молочную железу, но не настаивают.
Валентина Кондратюк: Я думаю, что это некий миф. Сегодня во всем мире пытаются отойти от радикальной мастэктомии, если это возможно. Если опухоль чувствительна, при применении такого разнообразия средств продолжается качественная жизнь пациентки. Если есть показания к мастэктомии, ее рекомендуют. Если этих показаний нет, то, как вариант предлагается органосохраняющая операция и пластика, чтобы женщина полностью психологически восстановилась.
Анастасия Багалика: Когда женщина лечится, лечится ли вместе с ней вся ее семья? Насколько это важно?
Валентина Кондратюк: Этот вопрос чрезвычайно актуален. Я также являюсь психологом. Конечно, такие женщины нуждаются в психологической поддержке. В высокоспециализированных клиниках есть целые подразделения онкопсихологов, которые работают не только с пациентами, но и с врачами. Врача учат, как себя вести с таким больным, как сидеть, где принимать, какие позы можно принимать, а какие нельзя, как нужно обращаться, можно ли трогать пациента за руку, в какое время это целесообразно, а в какое — нет, кому первому нужно сказать о диагнозе.
Даже тогда, когда в семьях врачей появляется такой пациент, родственники растеряны, они избегают общения, для них это слишком тяжелый крест, но с этой женщиной нужно общаться не с позиции сожалению, а с позиции помощи. Такая пациентка сказала мне: «Трудно с ними общаться, потому что они хотят меня пожалеть, а мне это не нужно, мне нужна поддержка». Поскольку это более женское заболевание, сначала срабатывает материнский инстинкт, женщина начинает беспокоиться о детях, об их будущем. Это вызывает различные панические атаки. Если вы считаете, что большинство пациенток в зрелом возрасте думают больше о своем прогнозе, то они больше думают о том, как создать меньше неудобств в семье. Конечно, есть такие женщины, которые выносят свою личность на первый план, но у большинства женщин срабатывают другие психологические аспекты. Конечно, такие пациентки нуждаются во внешнем консультировании. Женщина спрашивает не об прогнозе, а о том, как ей жить с этим дальше, как ей сделать так, чтобы она создавала минимальный дискомфорт своей семье.
История женщины, у которой обнаружили рак
«Я хочу побывать на свадьбе своей внучки». Рассказ основательницы благотворительного фонда «Розовая лента Украины»
Руководитель благотворительного фонда «Розовая лента Украины» Ольга Фещенко рассказала, как узнала, что у нее опухоль, и поделилась советами, как бороться с собственным страхом.
Факторы риска
Анастасия Багалика: Насколько важно, зная, что кто-то из ваших родственниц (мама, бабушка, сестра, тетя) имели онкологическое заболевание, идти и проверяться?
Валентина Кондратюк: Фактор риска — это женский пол. Только один процент среди больных раком молочной железы — мужчины. Следующий — это возраст (чем старше человек, тем больше риск). Другое — этническая группа (евреи группы ашкенази очень генетически предрасположены к раку молочной железы). На втором месте — генетически детерминированный рак… Это наследство мы можем получить не только от матери, но и от отца.
Анамнестически фактором риска является то, что у женщины в первой линии были больные раком молочной железы. Больше всего настораживает, когда имели двусторонние поражения. Этим людям, возможно, и стоит обследоваться.
Есть также эпигенетическая регуляция, когда мы получаем гены здоровья, но наш собственный образ жизни приводит к тому, что функционально гены становятся неспособными, они начинают дефектно работать. Среди факторов образ жизни находится в самом конце. Это избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем (более 10 микрограммов на килограмм массы тела в сутки), канцерогены, химические продукты, продукты, содержащие гормоны роста.
Следующий фактор риска — события раннего детства. Из литературы известно, что девочки, которые родились с большой массой тела или высокого роста, имеют больше шансов заболеть раком молочной железы. Есть такие исследования, это связано с гормональным статусом матери. Также больше шансов заболеть имеют девочки, которые родились с пороком развития молочной железы. Это маркер значительных генетических нарушений. Также это касается девочек, у которых наступает раннее физиологическое увеличение молочной железы (например, в 4 или 5 лет). Фактором риска является и позднее физиологическое увеличение молочной железы, и преждевременное или запоздалое половое развитие, и синдром поликистозных яичников и тому подобное. Если речь идет о репродуктивном возрасте, то это долговременное бесплодие, потери беременностей, количество абортов, замирание беременности, раннее наступление менструации, позднее наступление менопаузы.
Анастасия Багалика: Я слышала, что раннее грудное вскармливание, ранняя беременность вроде предохраняют от рака. Насколько это правда?
Валентина Кондратюк: Не от всех форм рака, а от протоковых, которые являются наиболее злокачественными. Молочная железа имеет анатомическую структуру, есть протоки. Там есть эпителий, который должен при жизни женщины хотя бы один раз пройти полную трансформацию. Он трансформируется, когда женщина беременеет, молочная железа готовится к лактации, затем лактирует. Оптимальный период — год. Если женщина кормит грудью дольше, считается, что это уже не уберегает от какой-то неопластической трансформации. Мы в Институте педиатрии и гинекологии 10 лет проводили исследования молочных желез у женщин с бесплодием. На этапе планирования нам казалось, что самая большая группа риска — пациентки, которые не имели беременностей. Оказалось, что те пациентки являются крупнейшей группой риска, у которых есть потери, у которых этот эпителий под действием начальной беременности начал меняться, но затем по тем или иным причинам беременность замирала или женщина делала аборт. Когда женщины не беременели и обращались к нам после 5 самопроизвольных выкидышей, после большого количества абортов, при обследовании мы обнаруживали у них рак молочных желез.
Мифы о раке молочной железы
Опровергает научный сотрудник отделения маммологии и общей рентгенологии Института ядерной медицины и лучевой диагностики НАМН Украины Андрей Гурандо.
Другие выпуски программы «Правда о женском здоровье» можно прослушать здесь.
При поддержке:
Проект реализуется совместно со Всеукраинской женской еврейской организацией «Проект Кешер Украина» при финансовой поддержке Grand Challenges Canada (Канада).